2016年度贵州省新型农村合作医疗补指导方案（征求意见稿）

　　一、总体目标和原则

　　(一)总体目标

　　2016年，新农合统筹基金最高支付限额继续稳定在20万元(不含大病保险补偿)，门诊、住院费用实际补偿比稳定在65%左右，其中儿童先天性心脏病等24种重大疾病实际补偿比应达到我省限定费用的80%左右。住院率进一步下降。全面实施新农合大病保险，在新农合基本补偿基础上，提高不低于10个百分点的补偿。新农合当年统筹基金结余(含风险基金)一般应不超过当年筹集基金总额的15%，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集基金的25%。

　　(二)补偿方案设置原则

　　全省统一省级新农合定点医疗机构补偿政策，以市(州)为单位统一市级新农合定点医疗机构补偿政策，实行同级医疗机构相同起付线、补偿比、不予报销项目及结算工作流程、结算方法。

　　二、保障模式和基金分配

　　(一)保障模式

　　继续完善“新农合基本补偿+新农合大病保险”保障模式。新农合基本补偿执行“门诊统筹+住院统筹+重大疾病”模式，门诊统筹包括：普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊;住院统筹包括：一般住院、住院分娩;重大疾病包括：儿童先天性心脏病等重大疾病医疗救治补偿。

　　(二)基金分配

　　新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

　　1.风险基金。

　　风险基金按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》(黔财社〔2005〕43号)进行提取、管理和使用。

　　2.重大疾病统筹基金。

　　重大疾病统筹基金，原则上不低于统筹基金总额的10%，用于纳入新农合重大疾病病种范围的疾病救治费用补偿。

　　3.门诊统筹基金。

　　门诊统筹基金原则上占基金总额的30-35%。其中,一般诊疗费支付基金按每参合人员10-15元标准计提，应严格按照《省合医办关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》(黔合医办发〔2012〕16号)文件要求，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，实行门诊总额预付包干使用，并严格绩效考核。扣除一般诊疗费支付基金后的剩余部分为普通门诊统筹和特殊病种大额门诊统筹，两者可按7:3的比例进行分配。全省各统筹地区不再设置门诊家庭帐户，原家庭帐户的结余资金继续使用，逐步清零。

　　4.大病保险基金。

　　2016年全省全面实施新农合大病保险工作，各市州应按照《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》(黔卫计发〔2015〕35号)要求，大病保险人均筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的5%，投保资金应严格实行市级统筹。

　　5.住院统筹基金。

　　新农合统筹基金扣除风险基金、门诊统筹基金、重大疾病统筹基金和大病保险投保资金后剩余的部分为住院统筹基金，用于普通住院和住院分娩医药费用补偿。

　　三、医药费用补偿

　　(一)门诊统筹补偿政策

　　1、不断提高门诊统筹受益率。门诊统筹报销封顶线保持400元左右，不断提高门诊受益率。普通门诊补偿原则上控制在乡村两级医疗卫生机构，可酌情适当放宽到县级医疗机构。

　　2、稳定特殊病种大额门诊补偿水平。完善特殊病种大额门诊(包括慢性病和特殊病种)补偿政策，报销封顶线不低于2万元。建立完善特殊病种大额门诊审批制度，严格病种申报审批程序，实行特殊病种待遇资格年度审验，并约定救治医疗机构、治疗内容及救治药物等。

　　(二)住院医药费用补偿政策

　　1、2016年省级新农合定点医疗机构补偿政策。

　　注：省级Ⅰ类指省级二级(含二级)以下医院，省级Ⅱ类指省级三级医院

　　(2016年省级定点医疗机构名单详见附件1)。

　　2.起付线政策调整。

　　对经转诊参合患者在省级定点医疗机构住院实行全年度累计起付线政策，每参合人员年度累计起付线1500元。

　　《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》中明确规定的11类医疗救助保障对象，经转诊在省级定点医疗机构住院的，不设起付线。

　　各地可根据2015年度参合市、县域内住院实际补偿比、病人住院流向和资金等情况，适度调整乡、县、市级定点医疗机构起付线。

　　在医联体定点医疗机构内双向转诊，只收一次起付线，上转患者只需补足高级别医院起付线，下转患者不再收取起付线。

　　3.严格实行转诊差异化补偿政策。

　　各地应结合实际，进一步建立完善新农合转诊转院制度，严格实行转诊与非转诊差异化补偿政策。年内以市(州)为单位县内(含县级)就诊率达到85%以上，力争达到90%。

　　省级定点医疗机构严格实行转诊制度。在省级定点医疗机构救治的病案需由各统筹县新农合管理经办机构在新农合系统内完成转诊登记，病案结算时方可按照“经转诊”的报销比例予以计算补偿。对因危急症疾病住院等特殊情况，一律实行入院五个工作日内电话报备、统筹县新农合管理经办机构系统登记补录，医院申报垫付资金时应提供急诊证明材料。

　　简化同一疾病年度内多次转诊手续。到统筹地区外同一医疗机构住院治疗同一疾病的，第二次及其以后均由统筹县新农合经办机构或其授权的机构备案完成转诊即可。

　　对24种新农合重大疾病在统筹县域内暂无定点救治医疗机构的，可不作转诊，可直接到相关重大疾病定点医疗机构申请救治。

　　4.建立异地就医登记备案制度。

　　对常年外出务工或长期居住外地(外省)的参合人员，应实行异地就医登记备案制，即是在参合地经办机构办理异地医疗登记备案，同时应向备案参合人员规范约定其异地就医的医疗机构。对其在约定医院发生的医疗费用可按参合地同级别定点医疗机构补偿政策执行，并不低于非转诊外出就医患者报销比例。

　　5.规范跨年度住院补偿。

　　跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照入院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

　　(三)完善重大疾病保障政策

　　继续实施新农合儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病保障工作，实施按病种付费，补偿政策由省卫生计生委统一制定调整，省内重大疾病定点医疗机构全部实行现场即时结报。

　　(四)院外、院前检查的补偿

　　1.院外检查。

　　患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

　　2.院前检查。

　　参合患者在某医院住院，入院前七天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。参合患者因同一疾病在上级医院检查后到下级医院住院的，上级医院相关门诊检查费也可计入当次住院费用一并计算和补偿。

　　(五)调整完善大病保险政策

　　各市州要根据上年度大病保险运行情况，科学调整完善大病保险的起付线、分段补偿比例，将并严格执行省卫计委统一规定的大病保险补偿范围，确保大病患者实际报销比例在新农合基本补偿的基础上提高不低于10个百分点，切实减轻发生高额医疗费用参合患者的负担。

　　(六)建立贫困人口“两提高、两降低”补偿优惠政策

　　各地要按照黔党办发[2015]40号《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》要求，结合当地实际，制定新农合基本补偿和大病保险对11类救助保障对象的“两提高、两降低”倾斜政策，即提高门诊报销水平，提高住院政策范围内报销比例，增长幅度不低于5个百分点;降低大病保险报销起付线，降低贫困人口大病费用个人实际支出，有效发挥多重保障机制。

　　(七)建立对老年人的补偿优惠政策

　　鼓励各地根据资金情况制定对老年人住院补偿的优惠政策。

　　(八)将假肢、助听器的费用纳入新农合补偿范围

　　将参合群众假肢和助听器的配置费用纳入新农合补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

　　四、积极推进支付方式改革

　　(一)扩大按病种付费范围

　　除24种新农合重大疾病及肺结核按原有关文件实施按病种付费外，我委将在省级定点医疗机构选取部分常见病种实施按病种付费(另行发文)，并出台县级医院临床路径管理试点病种付费指导定额标准，指导各地扩大按病种付费范围。

　　(二)新农合支付方式改革试点县的补偿方案设计

　　鼓励和支持各统筹县积极推进新农合支付方式改革，各支付方式改革县年度补偿政策除省级定点医疗机构补偿政策和重大疾病保障政策按省级统一规定、市级定点医疗机构补偿政策按市级统一规定执行外，其县内定点医疗机构补偿政策可按各自支付方式改革政策执行。

　　五、有关要求

　　(一)严格执行明确规定内容

　　凡是本方案已作明确规定的重点内容，各地必须严格执行。本方案仅作原则规定项目，应结合当地实际和基金承受能力，做出合理、详细的规定。鼓励各地探索创新，但“地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。

　　(二)继续完善跨区域即时结报

　　继续完善新农合信息系统建设和即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

　　意外伤害住院费用不实行即时结报(但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据)，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。

　　(三)强化新农合补偿实施方案审核备案制度

　　各市州应在本通知的基础上，根据本地实际和以往年度统筹基金结余情况制定具体的实施方案，经省新型农村合作医疗领导小组办公室审核后正式发文，并将正式文件于2016年3月底前报省卫生计生委备案。