“医保均次费用”致慢性病人往返奔波

□本报记者刘建

看病配药往返次数太多,配常用药也要反复排队、挂号、收费……针对市民长期以来的意见反馈,申城新医改方案提出:各级医疗机构对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病人,可开具二至四周处方用量。

该项便民措施在社区推广已见成效。然而,在多数三级医院,针对价格偏高的慢性病用药,“长处方”推广仍有难度。

慢性病药物开药受限

家住上海市杨浦区的吴老伯患帕金森病,需服用名叫“珂丹”的药物。因该药仅在大医院专科门诊有配,每次配药只够一周用,吴老伯每周必须从杨浦赶到华山医院配一次药,往返奔波,令他叫苦不迭。

无独有偶,市民王阿姨长期服用主治脑梗塞的药物“波立维”,但因价格较高,该药在三级医院单次配量不多。王阿姨直言:“来大医院就是为了配社区没有的药,但医生药开得少,只能多跑几次。”

上海新医改方案实施至今,各级医疗机构对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病人,可开具二至四周处方用量,但这一方便慢性病人的配药措施,在实际推进中却遇阻力,一些医疗单位以年度医保预算总额为由,继续限制慢性病人用药。部分价格较贵的药物仅能配一周。

相比西药,由于中医治疗的多为慢性病,因此患者反映开药量太少的问题在中医科就更为突出。“差不多有60%的患者都有这样的抱怨。”上海中医医院的一位医生对记者说。

一些患者还告诉记者,由于慢性病药物开药限量,一些药贩子就打起开药兜售的主意。他们想办法开出一些慢性病常用药,卖给因为路远开药不便的患者,以牟取利益。

上海市政协委员、中山医院副院长朱同玉教授认为,去年全市的门急诊量高达1.9亿人次,其中有相当比例是慢性病患者。这些患者每周都需上医院,就是为了配常用药。如心脏血管装了支架的病人,需长期服用“波立维”,由于价格昂贵,社区医院根本没有,不得不跑大医院。所以,大医院往往会人满为患。

“医保均次费用”卡得严

“不是我们不想开,而是用药有规定,不同级别的医院用的药物不一样。不同医疗机构使用不同的限级药品是为了保障百姓的用药安全,一些专业性较强或用量较少的药品,只限于大医院有相关病症诊疗经验的医生具有处方权。”一名医生解释。

某三级医院内科负责人说,尽管鼓励慢性病长处方,但医保控费原则未变,只是“均次费用”上有了缓和空间。不过,如果医生开具单张处方金额过高,仍有医保超标风险。另有一家医院副院长坦言:每年医保部门给我们医院的总额约为1800万元左右,“分摊”下来,医生均次费用须控制在200元不到,“如不控制均次费用,很可能医保总额到年底出现超标。”严控医保“均次费用”,成了价格较高药品无法普及长处方的关键。

那么,“均次费用”从何而来?业内专家分析,病人可自行选择就诊医院,导致每家医院就诊人数难以预计。上海市医疗机构根据医院门诊量,实行医保总额预付,渐渐发展成“超出罚款、结余自留”的模式。多年来,医保部门虽从未确定有“医保均次费用”提法,但在实际操作中,医院将预付额度“分摊”给各个科室医生,最终形成“均次费用”的指标。粗放式的预算额度、指标式的“分摊”,造成了一些病人往返奔波、就诊多有不便的现状。

指标设置应科学合理

医院管理专家表示,控制医保费用不合理增长与方便慢性病人配药,完全可以达到均衡。这方面,上海市第六人民医院的做法就值得推广。

据六院门急诊办公室主任陶敏芳介绍,新医改方案公布后,医院陆续调整了门诊慢性病用药处方限制,所有200余种慢性病常用药的电脑设置处方量都开放到4周。“像恩替卡韦、波立维以及糖尿病用药等价格较贵的20种药,病人个人要求或者医疗确实需要,全部开具2至4周用量。”

市六医院管理层表示,“均次费用”作为一个观察指标,初衷是考查是否合理用药,而非“一刀切”抑制病人合理需求。方便慢性病配药的新措施带来医保费用上升,由医院总盘子承担,通过进一步精细化管理,提高合理用药水平加以“内部消化”。　

复旦大学公共卫生学院教授胡善联建议,如能添加复诊率、长处方应用率等指标,精细化管理处方应用,或将扭转现状。找寻更科学、更合理的绩效考核指标至关重要。此外,现有医院信息化管理系统,在病人需求与医保控费中也能发挥良好功效。通过测算不同种类慢性病的用药情况,制定合理的处方周期,完善医生开具处方的提醒、警告等功能,将可化解因药价等客观因素导致长处方难推广的尴尬。