贵州省卫生计生委关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知

各市、自治州卫生计生委，仁怀市、威宁县卫生计生局，贵安新区住房公积金和社会保障服务中心：

　　根据2014年全省新农合基金面临的新形势和对全省新农合基金收支情况的监测，本着兼顾群众受益和基金安全，体现政策连续性和适应性相结合的原则，统筹考虑各地情况的差异性和全省方案的相对统一性，在贵州省2013、2014年度新农合统筹补偿指导方案的基础上，现将2015年度新农合补偿指导政策事项通知如下：

　　一、关于总体目标和原则

　　(一)总体目标

　　2015年，新农合统筹基金最高支付限额原则上提高到20万元，住院费用实际补偿比维持在68%左右，其中儿童先天性心脏病等24种重大疾病实际补偿比应达到我省限定费用的80%左右。住院率控制在10%左右。新农合当年统筹基金结余(含风险基金)一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%。

　　(二)补偿方案设置原则

　　全省统一省级新农合定点医疗机构补偿政策，以市(州)为单位统一区域内各统筹县新农合补偿政策，实行同级医疗机构相同起付线、补偿比、不予报销项目及结算工作流程、结算方法。

　　二、关于补偿模式及基金分配

　　建立完善“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的统筹补偿模式。住院统筹包括：一般住院、住院正常分娩;门诊统筹包括：普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊;大病统筹包括：重大疾病医疗救治补偿。

　　新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

　　(一) 风险基金。

　　风险基金按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》(黔财社〔2005〕43号)进行提取、管理和使用。

　　(二) 重大疾病统筹基金。

　　重大疾病统筹基金，原则上不低于统筹基金总额的10%，用于纳入新农合重大疾病病种范围的疾病救治费用补偿。

　　(三) 门诊统筹基金。

　　门诊统筹基金原则上占基金总额的30-35%。其中,一般诊疗费支付基金按每参合人员10-15元标准计提，应严格按照《省合办关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》(黔合医办发〔2012〕16号)文件要求，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，实行门诊总额预付包干使用，并严格绩效考核。扣除一般诊疗费支付基金后的剩余部分为普通门诊统筹和特殊病种大额门诊统筹，两者可按7:3的比例进行分配。全省各统筹地区不再设置门诊家庭帐户，原家庭帐户的结余资金继续使用，逐步清零。

　　(四) 大病保险

　　按照国家统一部署，2015年全省全面推进利用新农合基金购买大病保险工作。各市(州)应按照《省发改委 省卫生厅 省财政厅 省人社厅 省民政厅 省保监局关于印发贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(黔发改社会〔2013〕201号)要求，大病保险人均筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的5%，投保资金应严格实行市级统筹。省卫生计生委将制定《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案》(另文下发)。

　　(五)住院统筹基金。

　　新农合统筹基金扣除风险基金、门诊统筹基金、重大疾病统筹基金和大病保险资金后剩余的部分为住院统筹基金，用于普通住院和住院正常分娩医药费用补偿。

　　三、关于医药费用补偿

　　(一)普通门诊统筹补偿

　　1、门诊统筹报销封顶线提高到400元左右，不断提高门诊受益率。普通门诊补偿原则上控制在乡村两级医疗卫生机构，可酌情适当放宽到县级医疗机构。

　　2、完善特慢病门诊审批制度。各地应按照有关规范，建立完善特慢病门诊审批制度，严格病种申报审批程序，实行特慢病待遇资格年度审验，并约定救治医疗机构、治疗内容及救治药物等。

　　(二)优化住院医药费用补偿政策

　　1、2015年省级新农合定点医疗机构补偿政策。

　　注：省级Ⅰ类指省级二级(含二级)以下医院，省级Ⅱ类指省级三级医院。(2015年省级定点医疗机构名单另文通知)

　　2015年起，凡在省级定点医疗机构救治的病案一律由各统筹县新农合经办管理机构在新农合系统内完成转诊登记，病案结算时方可按照“经转诊”的报销比例予以计算补偿。对因危急症疾病住院等特殊情况，一律实行入院五日内电话报备、统筹县新农合经办管理机构系统登记补录，医院申报资金时应提供急诊证明材料。

　　2、积极推进定点医疗机构住院医药费用分级分段补偿。

　　在以往各统筹地区普遍实行级差补偿政策的基础上，对住院医疗费用进一步细化实行分级分段补偿，合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担。

　　2014年度参合农民住院率超过10%的县，应适度提高乡、县级医疗机构起付线。城市周边地区可根据当地病人流向情况在上述基础上再进一步提高城市三级医疗机构的起付线。

　　3、实行转诊转院补偿政策设立。

　　各地应结合实际，进一步建立完善新农合转诊转院制度，合理设立转诊补偿比例政策及实施细则，并严格执行，年内以市(州)为单位县内(含县级)就诊率达到85%以上，力争达到90%。对于参合上转患者符合转诊规定但未遵守基层首诊规定，未办理转诊手续者，可降低一半报销比例;对疾病不符合转诊科目规定自行选择上级医疗机构就诊者，可不予报销。对危急诊住院等特殊情况，应实行住院五日内电话报备，报销时应提供医院急诊证明材料。

　　4、建立异地就医登记备案制度。

　　对常年外出务工或长期居住外地(外省)的参合人员，应严格实行异地就医登记备案制，即是，在参合地经办机构办理异地医疗登记备案，同时应向备案参合人员规范约定其异地就医的医疗机构。对其在约定医院发生的医疗费用可按参合地同级别定点医疗机构补偿政策执行或略有降低，并不低于非转诊外出就医患者报销比例。

　　(三)继续巩固实施重大疾病保障范围

　　全省巩固实施新农合儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病保障工作，补偿政策由省卫生计生委统一制定调整，省内重大疾病定点医疗机构全部实行现场即时结报。此外，省卫生计生委将根据基金承受和重大疾病发病及费用等情况，适时增加病种范围(具体另文规定)。

　　(四)院外、院前检查的补偿

　　院外检查。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

　　院前检查。参合患者在某医院住院，入院前七天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

　　(五)建立对老年人的补偿优惠政策

　　鼓励各地根据资金情况制定对老年人住院补偿的优惠政策。

　　三、关于支付方式改革实施县的补偿方案设计

　　鼓励和支持各统筹县积极推进新农合支付方式改革， 18个省级支付方式改革重点联系县继续推进住院床日付费改革，与牛津/复旦合作试点县继续推进按人头计算的总额预付和按质量考核付费的混合支付方式。各支付方式改革县年度补偿政策除省级定点医疗机构补偿政策和重大疾病保障政策按省级统一规定、市级定点医疗机构补偿政策按市级统一规定执行外，其县内定点医疗机构补偿政策可按各自支付方式改革政策执行。

　　四、有关要求

　　(一)加强新农合管理队伍和服务能力建设

　　1、加强人员队伍建设。各级政府是新农合的责任主体，负责建立健全领导机构和工作机制，负责参合农民基金的筹集，协调解决有关问题。要进一步强化市、县、乡各级新农合管理经办机构职能，落实满足工作所需的人员编制数量，对过去其它岗位长期借用的新农合管理编制人员要及时调整岗位。逐步充实配备基层新农合专办人员，每个乡镇至少有两名专职人员负责新农合管理和审核工作，保持新农合管理机构人员队伍相对稳定。

　　2、加大财政投入力度。各级财政要将新农合工作经费纳入财政预算，并足额按时到位，并保障经费数额能够满足工作正常开展，按时到位。

　　(二)加大新农合信息化建设

　　2015年，全面加快、加大全省新农合信息化建设力度，在县内定点医疗机构和重大疾病定点医疗机构全面实现即时结报的基础上，全面实现全省新农合省市级就医即时结报工作。一方面以建设省级信息管理数据中心为核心，以搭建完善省(含市州级管理功能平台)、县两级新农合信息管理平台为架构，联通省级平台、县级平台和医疗机构医院管理系统，建成资源共享、标准统一、安全可靠的新农合信息化管理系统，实现全省新农合信息数据互联互通、存储统一;另一方面通过统一政策制度、业务流程、信息标准和数据交换为基础，同时通过规范建立完善参合人员系统数据信息和全省统一将居民身份证替代合医证(卡)就医凭证工作，实现参合人员电子网络化管理，最终实现参合患者省市级定点医疗机构即时结报。

　　(三)加强新农合基金安全监管力度

　　各市州要进一步加大新农合专项整治力度，保持全省上下新农合强势防范严管严控的高压态势;要严格执行《省卫生计生委关于印发<贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构和人员黑名单管理办法(试行)>的通知》(黔卫计发[2014]24号)，进一步加大对各级定点医疗机构及其工作人员的监管力度，对一切违规行为坚决查处、决不姑息，有效控制参合患者医疗费用不合理上涨;要认真宣贯《省卫生计生委省公安厅关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》，积极联合公安部门落实惩治措施，对一切套骗新农合基金的违法犯罪行为坚决严厉打击，确保新农合基金安全平稳运行。

　　(四)加大宣传力度提高群众政策知晓率

　　各统筹地区应将当地新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并制作光盘，在当地基层医疗机构反复循环持续播放，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。

　　(五)强化新农合补偿实施方案审核制度

　　各市(州)按本《通知》精神修订当地2015年度新农合补偿实施方案，经省新型农村合作医疗领导小组办公室审核后正式发文，并将正式文件于2015年2月底前报省卫生计生委备案。

　　2014年12月29 日