关于盘县松河乡松林煤矿“11·27”重大瓦斯爆炸事故调查报告的公告

　　盘县松河乡松林煤矿“11•27”重大瓦斯爆炸事故已经国家煤矿安全监察局批复。根据《国务院安委会办公室关于加强生产安全事故信息公开工作的意见》(安委办〔2012〕27号)等有关规定，现将贵州省六盘水市盘县松河乡松林煤矿“11•27”重大瓦斯爆炸事故调查报告进行全文公告。

　　附件：贵州省六盘水市盘县松河乡松林煤矿“11•27”重大瓦斯爆炸事故调查报告

　　2014年11月27日3时52分，六盘水市盘县松河乡松林煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受伤，直接经济损失3003.2万元。

　　事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇;国家安全监管总局局长杨栋梁、贵州省委书记赵克志及省长陈敏尔等领导立即对事故救援和善后处理等工作作出了重要批示;贵州省、六盘水市、盘县政府及相关部门负责人立即赶赴现场传达国家和省领导的重要批示精神，指导并组织抢险救援和善后处理工作;国家煤矿安监局副局长宋元明、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导救援、善后处理和事故调查工作。

　　11月27日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安监局、省安全监管局局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局总工程师赵九利、省监察厅副厅长申楚、六盘水市政府副市长陈华为副组长，贵州煤矿安监局、省安全监管局、监察厅、公安厅、总工会、能源局、六盘水市人民政府和相关部门有关人员为成员的事故调查组，并邀请省、市检察院参加，同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)矿井概况。

　　松林煤矿隶属于贵州吉龙投资有限公司(以下简称吉龙公司)，位于贵州省盘县松河乡，为证(照)齐全、设计生产能力30万吨/年的生产矿井，属煤与瓦斯突出矿井。吉龙公司下属共有8处煤矿，设计生产能力216万吨/年。

　　松林煤矿矿井范围内有可采煤层和局部可采煤层15层，事故发生在 17号煤层，该煤层的原始瓦斯含量为21.61立方米/吨。

　　矿井采用斜井、平硐联合开拓，并列抽出式通风，矿井主井进风2252立方米/分钟，副井进风893立方米/分钟，总回风量为3465立方米/分钟。原煤运输采用刮板运输机及胶带输送机运输，设备材料用矿车及专用材料车运输。

　　(二)越界、多面组织生产情况。

　　事故发生时，煤矿实际布置有1705、1202、21202、21803 4个采煤工作面，6号层运输下山、5号层回风下山和1705工作面改造巷等3个掘进工作面;其中1705采面、1202采面下段、6号层运输下山、5号层回风下山等区域均已超出矿界。21202采面、21803采面、1705工作面改造巷等采掘面不上图、相关的传感器数据不上传，有关部门检查时，采用临时密闭不上图的头面;通过缩短井筒、压缩采空区比例等方式，使矿井“三图”(采掘工程平面图、通风系统图、井上下对照图)上显示的作业区域不越界。

　　(三)事故区域及事故点简况。

　　事故发生在1705工作面改造巷，该巷是因为1705采面下出口前方有一条落差2.2米斜交正断层，拟掘1705工作面改造巷避开断层。设计净断面为6平方米，梯形棚支护，采用炮掘工艺，刮板运输机运输。10月29日开始施工，由1705采面运输巷开口掘进，至事故时已掘进62米(向上掘进40米穿过断层后沿断层向下掘进了22米)。开口掘进按设计要求采用炮掘，在过断层后因煤质松软改用风镐、手镐掘进。

　　二、事故发生及抢险救援情况

　　(一)事故发生经过。

　　11月27日零点班，由值班矿领导刘永健主持召开生产调度会，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7个作业点作业，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。

　　凌晨1点30分左右，井下1705采面区域(即：1705工作面改造巷、1705采面)停电。1705工作面改造巷当班6名支护工到达作业点发现1705工作面改造巷局部通风机停电，不能作业后升井;采煤队负责人和安全员到运输巷外面查找停电原因，此时在1705采面区域的人员为19人。此后，机电队长带领3名电工检查停电的原因，查明1703监控分站漏电，甩开分站电源后，约3时50分恢复送电。3时52分，发生瓦斯爆炸。

　　(二)事故信息上报情况。

　　2014年11月27日3时55分，1705采面T0瓦斯超限达4%，监控员彭志香向当班调度员缪买德汇报瓦斯超限，缪买德打电话到井下询问，知道发生事故，立即通知井下撤人;4时15分左右，矿长刘永健、松河乡副乡长严彬，安监站站长黄照碧、驻矿员刘昌才接到瓦斯超限报警信息后，分别赶到矿调度室，知道井下出事后，均未向相关部门报告，而是下井核实情况;5时30分左右严彬、黄照碧、刘昌才3人升井，并由矿总经理杨昌献向县安监局分管股长顾世雄，分管局长包继明汇报事故。

　　7时30分，松河乡政府书面向盘县安监局报告“松林煤矿井下发生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，伤亡情况正在进一步核实”，盘县安监局将该情况向六盘水市安监局报告。

　　9时3分，贵州煤矿安监局水城监察分局书面向省安全监管局报告“盘县松河乡松林煤矿1705回采工作面发生一起事故(初步了解为瓦斯爆炸事故)，造成6人死亡”; 10时6分，六盘水市安监局向贵州省安监局书面上报“松林煤矿井下发生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，伤亡情况正在进一步核实”。

　　9时40分，贵州省安全监管局以较大涉险事故专报将“六盘水市盘县松河乡松林煤矿1705回采工作面发生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上报国家安全监管总局;14时，盘县安全监管局经现场核实，井下死亡人数为11人，并向市安全监管局进行了报告;14时20分，六盘水市安全监管局应急救援中心书面向贵州省安全监管局调度值班室汇报了死亡人数为11人的情况;14时40分，贵州省安全监管局将该事故造成11人死亡的情况上报国家安全监管总局。

　　(三)事故救援情况。

　　事故发生后，约4时10分左右，矿长刘永健、安全矿长何石金、总工程师邓绍清及生产副矿长杨昌伟先后赶到矿调度室，立即要求落实停电撤人;何石金、邓绍清及杨昌伟3人随即带着矿兼职救护队员下井救援。

　　4时15分左右，松河乡副乡长严彬、安监站站长黄照碧、驻矿员刘昌才3人赶到现场，并入井了解情况。

　　何石金等人在1705工作面改造巷开口处发现6名遇难人员，准备进入1705工作面改造巷时因瓦斯过高，无法进入;于是通过开口处沿1705运输巷、采面、回风巷搜索，陆续发现4名遇难人员和9名伤员，并把伤员送到地面。此后，在井下其它巷道进行了搜索，未发现伤亡人员。

　　盘县救护队和盘江煤电公司救护大队接到事故报告后，分别于7时30分和11时39分入井侦察并参加抢险救援，盘江煤电公司救护大队搜索进入1705工作面改造巷，确定无伤亡人员，至此，确定事故造成11人死亡(其中1人送医院途中死亡)，8人受伤;16时30分，最后一名遇难人员被搬运出井，抢险救援结束。

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因。

　　因井下监控分站电源漏电造成1705工作面区域停电，1705工作面改造巷停风、瓦斯积聚;恢复送电后，采取“一风吹”的方式将1705工作面改造巷内积聚的高浓度瓦斯压出;误启动1705改造巷开口往里4米位置闲置的风机，变形叶片运转产生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。

　　(二)间接原因。

　　1.松林煤矿。

　　(1)局部通风、机电管理混乱。①1705工作面改造巷局部通风机未采用“三专两闭锁”供电，未实现“双风机双电源”，1705采面区域停电后，造成1705工作面改造巷局部通风机停电，瓦斯超限后不能实现瓦斯电闭锁。②事故当班，1705采面区域停电，未按规定将作业人员撤至安全区域。③1705工作面改造巷掘进工作面与1705采面违反规定同时作业，未实现专用回风。④停送电制度不落实，在未检查送电区域瓦斯的情况下，井下人员随意送电。

　　(2)安全监测监控系统弄虚作假。故意将1705工作面改造巷等隐瞒头面的甲烷传感器数据不上传;且1705采面回风流的T1甲烷传感器用塑料袋包住，导致安全监测监控系统不能反映真实情况。

　　(3)蓄意隐瞒越界、多面非法组织生产。①多面组织生产。事故发生前，井下实际布置有4个采面和3个掘进工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3个掘进工作面均处于矿界之外。②蓄意隐瞒非法生产行为。煤矿采取部分采、掘工作面不上图、不提供生产管理记录，有关部门检查时，采用临时密闭不上图的头面等来逃避监管。③图纸造假、图实严重不符，掩盖其越界非法生产行为。

　　(4)安全管理制度不落实。①矿级领导带班下井制度不执行。煤矿企业负责人和生产经营管理人员未按规定轮流带班下井，安排6名专职人员代替“五职”矿长带班下井;②事故报告制度不落实。事故发生后，未按有关规定要求及时、如实报告事故。

　　2.吉龙公司。

　　(1)安全管理不到位。未建立健全相应的管理制度，公司内设机构人员严重不足，未配备安全、机电、生产副总经理，公司安全监察部、生产技术部等业务部室等只有1名负责人，无专业技术人员。

　　(2)对所属矿井监管不到位。未定期对所属煤矿安全生产状况进行检查，也未召开相应的安全生产专题会议;对所属煤矿的重大安全技术措施等未按规定审批，对所属煤矿违法违规行为失察。

　　(3)“六打六治”等专项行动不落实。对“六打六治”及“查大系统、除大隐患、防大事故”等专项行动虽下发了文件，但未真正采取措施督促所属煤矿开展专项行动，以至于松林煤矿长期非法违法组织生产。

　　3.贵州丰顺矿山安全生产技术咨询服务有限公司。

　　对松林煤矿开展煤矿储量动态监测及测绘工作，长期不入井实测，伙同煤矿弄虚作假，采用虚假的测绘资料报送盘县国土资源局，造成煤矿越界非法生产的情况未及时被发现。

　　4.县、乡两级政府和县相关部门。

　　(1)松河乡属地监管不到位。①对煤矿井下存在越界、多面组织生产等重大隐患失察。②检查中发现煤矿存在的隐患，跟踪落实不到位。

　　(2)盘县国土资源管理局及松河国土资源所对越界盗采打击不力。①未对储量动态监测工作的中介机构进行有效管理，致使其监测结果失真;对其提交的储量动态监测资料，未认真进行审查，导致煤矿越界开采长期存在。②发现松林煤矿出现越界后，未认真进行核查，作出了该矿未越界开采的错误结论。③落实整改六盘水市纪委、监察局提出“煤矿储量动态监测监管需加强”的意见，仅下发了整改落实的文件，但未采取有效措施加强储量动态监测工作。④松河国土资源所未按照县国土资源局《关于进一步加强煤矿储量动态监管有关问题的通知》的要求，派人全程参与中介机构对煤矿的监测工作。

　　(3)盘县安全监管局(执法局)、松河乡安监站煤矿日常监管不到位。①在发现煤矿存在图实不符等问题后，未督促煤矿整改到位。②对重大安全隐患跟踪落实不到位，对检查出的“1705采面改造巷掘进未实现“双风机、双电源”、“供风，存在串联通风”等隐患，未督促煤矿整改到位。③县安监局未按省、市规定要求，安排驻矿员实时驻矿，并对其进行有效管理。

　　(4)盘县煤炭局行业管理工作弱化，直接监管工作不到位。①未采取有效措施，督促松林煤矿严格按上报备案的年度生产计划进行采、掘作业。②对煤矿的技术服务指导和煤炭行政执法工作弱化，未监督煤炭企业执行煤炭行业法律、法规和生产技术规范、规程和标准。③作为县煤矿兼并重组与煤矿集团化管理工作的牵头单位，对取得煤炭整合主体的煤矿集团公司管理不到位，致使集团公司未能对所属煤矿实施有效管理。④超出松林煤矿的合法产能向其下达生产任务。

　　(5)盘县政府打非治违工作存在漏洞。①对各职能部门及乡政府的工作督促检查不力，致使其未按照职责分工，将打非治违的各项工作真正落实到位;②未督促县国土资源局加强煤矿储量动态监测工作，采取有效措施打击非法盗采行为。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定，松林煤矿“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

　　四、对事故责任人和责任单位的处理建议

　　(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

　　1.苏兴富，事故当班安全员，负责当班现场安全管理。未及时将1705采面区域作业人员撤到安全位置。对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　(二)司法机关已采取措施人员。

　　2.袁加厚，松林煤矿机电矿长。事故发生后，因涉嫌构成重大安全责任事故罪，已于2014年11月29日被盘县公安局依法刑拘。

　　3.何石金，松林煤矿安全矿长。事故发生后，因涉嫌构成重大安全责任事故罪，已于2014年11月29日被盘县公安局依法刑拘。

　　4.邓绍清，松林煤矿总工程师。事故发生后，因涉嫌构成重大安全责任事故罪，已于2014年11月29日被盘县公安局依法刑拘。

　　5.刘永健，中共党员，松林煤矿矿长。事故发生后，因涉嫌构成重大安全责任事故罪，已于2014年11月29日被盘县公安局依法刑拘。

　　对司法机关已经采取措施的人员，其安全资格证依法吊销。

　　(三)建议移送司法机关追究刑事责任的人员。

　　6.杨昌伟，松林煤矿生产矿长。参与蓄意隐瞒越界、多面非法组织生产;对煤矿井下现场管理不到位。对事故发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

　　7.杨昌献，松林煤矿总经理。代表股东对煤矿的日常工作进行管理。对煤矿的日常安全生产管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患;参与蓄意隐瞒越界非法组织生产。对事故发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。

　　8.缪祥周，煤矿实际控制人，代表股东负责煤矿全面工作。作为股东代表负责管理煤矿，未履行管理职责，对煤矿井下越界非法组织生产未采取措施制止，导致事故发生。对事故发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。

　　9.王泽彪，贵州丰顺矿山技术咨询服务有限公司盘县片区测绘负责人。对松林煤矿开展煤矿储量动态监测测量工作，长期未入井进行实地测量，伙同煤矿弄虚作假向盘县国土资源局提供监测资料。对事故发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

　　(四)建议给予处分及行政处罚的企业人员。

　　10.刘关照，松林煤矿事故当班机电队长，负责当班井下机电运输管理工作。机电管理工作不到位，对1705局部通风机未实现“双风机双电源”、“三专两闭锁”等隐患未及时汇报，也未采取措施治理。对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定，建议吊销其特种作业人员资格证;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处9000元的罚款;责令煤矿对其进行解聘。

　　11.牛开成，中共党员，吉龙公司生产部部长。松林煤矿包保人。未认真履行包保职责，对松林煤矿检查和管理不到位，未督促其依法依规组织生产。对事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定，建议吊销其安全资格证(证号：14252010100361);依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处9000元的罚款;责令公司对其进行解聘;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予留党察看一年处分。

　　12.范科举，中共党员，吉龙公司总经理。未督促煤矿检查本单位安全生产工作，对所属煤矿管理不到位，未督促其及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处19万元的罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定，建议吊销其煤矿主要负责人安全资格证。撤销总经理职务，自执行撤职处分之日起，终身不得担任任何煤炭企业的矿长(董事长、总经理)职务;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予留党察看一年处分。

　　13.管庆喜，吉龙公司董事长。负责吉龙公司全面管理工作。未认真履行安全生产第一责任人的责任、配齐生产管理人员和专业技术人员;未督促经理层认真履行安全生产管理职责。对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，建议处19万元的罚款。建议撤销公司董事长职务，自执行撤职处分之日起，终身不得担任任何煤炭企业的矿长(董事长、总经理)职务。

　　(五)建议给予党、政纪处分的国家机关工作人员。

　　14.刘昌才，松林煤矿驻矿安监员。对松林煤矿长期存在井下多面组织违法生产的隐患，未直接向县安监局相关领导汇报，也未采取有效的措施制止;对查出的隐患未及时督促煤矿整改到位。对事故发生负主要责任。建议给予开除处分。

　　15.王旭，中共党员、松林煤矿驻矿安监员。对松林煤矿长期存在井下多面组织违法生产的隐患，未直接向县安监局相关领导汇报，也未采取有效的措施制止;对查出的隐患未及时督促煤矿整改到位。对事故发生负主要责任。建议给予开除处分，并建议给予留党察看一年处分。

　　16.孔垂元，中共党员，盘县国土资源局松河国土资源所负责人。未派人全程参与并监督贵州丰顺矿山技术咨询服务有限公司对松林煤矿的现场测绘工作;“六打六治”专项行动不落实。对事故发生负主要责任。建议给予开除公职处分，并建议给予留党察看一年处分。

　　17.黄照碧，中共党员、松河乡安监站站长。对松林煤矿1705工作面改造巷与采面串联通风的重大隐患，未采取有效措施制止，对松林煤矿安全监管不到位。对事故发生负主要责任。建议给予开除处分，并建议给予留党察看一年处分。

　　18.严彬，松河乡政府副乡长，分管安全等工作。对松林煤矿监管不到位，对松林煤矿1705工作面改造巷与采面串联通风的重大隐患，未采取有效措施制止。对事故发生负主要领导责任。建议给予行政撤职处分。

　　19.张贵林，松河乡党委副书记，松河乡政府乡长，松河乡安委会主任。对乡分管领导和相关部门的工作督促检查不到位，未督促其认真履行职责;全乡打非治违工作不到位。对事故发生负主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

　　20.蒋文刚，松河乡党委书记。未认真贯彻落实党的安全工作方针和政策;未认真督促乡政府有关人员抓好安全生产工作和开展打非治违专项行动。对事故发生负主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

　　21.黄河琳，中共党员，盘县国土资源局矿山资源管理股股长。对贵州丰顺矿山技术咨询服务有限公司提交的松林煤矿动态监测资料未认真审查，对松林煤矿越界开采的情况失察。对事故发生负主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

　　22.浦世礼，盘县国土资源局党组成员，执法监察大队大队长。今年4月接到局矿山资源管理股转来松林煤矿存在越界开采情况后，未查清并制止其越界开采。对事故发生负主要责任。建议给予开除公职处分，并建议给予留党察看一年处分。

　　23.吴忠，中共党员，盘县国土资源局党组成员、总工程师。未严格监督和检查贵州丰顺矿山技术咨询服务有限公司开展的井下测绘技术工作，对松林煤矿越界违法开采行为失察。对事故发生负主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　24.刘玉，中共党员，盘北开发区国土分局局长兼盘县国土资源局党组书记、局长。未认真组织全局开展“六打六治”专项行动，对超越批准的矿区范围非法采矿行为打击不力;在市纪委、监察局指出“煤矿储量动态监测监管需加强”的情况下，未组织抓好整改落实。对事故发生负主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　25.包继明，盘县安全生产监督管理局党组成员、副局长。对煤矿监管不到位，发现松林煤矿1705工作面改造巷与采面串联通风的重大隐患，未采取有效措施制止;对分管片区的“六打六治”等专项行动组织不到位，导致煤矿长期违法组织生产。对事故发生负主要责任。建议给予撤职、撤销党内职务处分。

　　26.王平波，盘县安全生产监督管理局党组书记、局长。未按省、市文件要求，明确驻矿安监员实时驻矿并加强管理;对局分片领导及松河乡安监站的工作督促检查不力，造成煤矿日常监管工作不到位。对事故发生负主要责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　27.蒋先峰，盘县煤炭局党组成员、副局长。对松林煤矿直接监管工作不到位，未督促煤矿按照批准的采掘计划组织生产、并执行行业标准和技术规范。对事故发生负重要责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

　　28.朱智，盘县煤炭局党组副书记、局长。对取得煤炭整合主体资格的吉龙公司管理不到位，致使公司未能对所属煤矿实施有效管理;超出松林煤矿的合法产能向其下达生产任务。对事故发生负重要责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

　　29.路振，中共党员，盘县政府副县长，分管国土资源等工作。未认真督促盘县国土资源部门及有关人员认真履行职责，打非治违工作不到位。对事故发生负重要领导责任。建议给予行政记过处分。

　　30.邹立宏，中共党员，盘县政府副县长，分管煤矿安全等工作。对煤炭、安监部门安全生产工作监督检查不够。对事故发生负重要领导责任。建议给予行政记过处分。

　　建议责成六盘水市人民政府向省人民政府作出深刻书面检查。

　　(六)对责任单位的处理建议。

　　1.松林煤矿对越界盗采国家煤炭资源、非法生产发生重大事故负有责任，矿级领导带班下井制度不执行。依据《中华人民共和国矿产资源法》第四十条规定，建议由盘县人民政府对松林煤矿越界盗采国家煤炭资源依法依规进行核定、处理，并处30%的罚款;依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第二十条的规定，建议处罚款200万元;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定，吊销其安全生产许可证。

　　建议将松林煤矿纳入被兼并重组对象。

　　2.吉龙公司对所属矿井监管不到位，对松林煤矿在越界盗采区域冒险作业导致重大事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条和《安全生产许可证条例》(国务院令第397号)第十四条的规定，建议处190万元罚款，并暂扣其安全生产许可证。

　　3.贵州丰顺矿山安全生产技术咨询服务有限公司受盘县国土资源局委托开展煤矿储量动态监测测量工作，长期未对松林煤矿井下进行实测，弄虚作假、隐瞒越界开采。对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定，建议其资质管理部门吊销其资格证书。

　　五、防范措施建议

　　(一)六盘水市要开展为期一年的煤矿安全教育实践活动。一是认真查找近年以来全市发生事故暴露出来的安全监管和隐患排查治理存在的突出问题;二是各级领导干部要认真查摆“红线意识”树立不够牢固、不能正确处理安全与生产关系的问题;三是针对典型突出问题，制定整改措施，并认真抓好落实;四是认真开展“回头看”，坚决纠错补漏，促进安全水平提升。通过煤矿安全教育实践活动彻底扭转煤矿安全事故多发频发局面，实现杜绝瓦斯爆炸事故、大幅减少煤与瓦斯突出事故、坚决遏制重大事故。

　　(二)认真吸取松林煤矿“11·27”事故教训。一是在全市范围内开展警示教育活动，对松林煤矿“11·27”事故涉嫌犯罪的事故责任人要公开宣判，提高事故警示教育效果，增强矿长等主要负责人、管理人员及广大职工的安全意识;二是杜绝超层越界、多头多面及图实不符组织生产;三是真正做到井下瓦斯超限、停电等立即撤人;四是切实加强局部通风和机电管理，局部通风机供电要实现“三专两闭锁”和 “双风机、双电源”;五是加强矿井安全监测监控系统的管理，确保对井下瓦斯实现在线监控，数据真实、断电可靠、闭锁灵敏。

　　(三)吉龙公司和所属矿井要全面进行整改。一是督促吉龙公司其建立健全安全管理机构、配齐安全管理和技术人员、健全完善安全制度体系，切实加强下属煤矿安全监督检查和安全技术管理，整改结束报六盘水市能源局组织验收;二是所属煤矿要停产(建)进行隐患自查，编制整改方案，报经煤矿所在地县级国土资源、安监、煤炭行业管理部门批复同意后进行整改;整改结束，报请六盘水市人民政府组织验收合格后，方能恢复生产和建设。

　　(四)深入开展打击超层越界非法生产专项行动。一是六盘水市国土资源部门要立即对辖区内的煤矿井下是否存在超层越界进行全面清查，特别是对贵州丰顺矿山安全生产技术咨询服务有限公司所服务的矿井要全部重测，严防煤矿超层越界非法生产;二是行业管理部门要加强交换图管理工作，督促煤矿按规定绘制矿用图件，按期交换;三是安全监管部门日常监管检查发现煤矿存在图实不符的，要督促其整改到位，对涉嫌超层越界开采的，要及时移送国土资源部门立案查处。

　　(五)对中介机构开展全面检查。六盘水市有关部要对承担煤矿安全评价、认证、检测、检验工作及井下测量的中介机构进行全面清理和检查，对不按行业管理规定、技术规范开展工作的要从严处理。对弄虚作假的要及时移送资质管理部门吊销其资质。

　　(六)加强驻矿安监员管理。盘县政府、县安全监管局要按照《省人民政府办公厅关于印发省安全监管局等单位贵州省地方煤矿驻矿安全监管员管理办法的通知》(黔府办发〔2011〕100号)及《省人民政府办公厅关于进一步加强和规范煤矿驻矿安全监管员管理工作的通知》(黔府办发〔2013〕45号)的要求，每处煤矿派驻驻矿安监员不少于2名，安排驻矿员实时驻矿，并对其进行有效管理。

　　附件：调查组签名表

　　贵州省六盘水市盘县松河乡松林煤矿“11·27”

　　重大瓦斯爆炸事故调查组

　　2014年12月22日