贵州省全面实施城乡居民大病保险方案

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和《中共贵州省委贵州省人民政府关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》（黔党发〔2015〕18号）精神，加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，遏制和减少“因病致贫、因病返贫”，让更多的人民群众受益，特制定本方案。

一、目标要求

2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，切实有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、基本原则

（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平的情况，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定大病保险筹资标准。我省城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的5%。各市州在省级人力资源社会保障、卫生计生部门指导下，结合当地实际确定并随着城镇居民医保、新农合筹资水平及其基金运行情况逐步调整大病保险筹资标准，建立大病保险筹资标准动态调整机制。

（二）统筹层次和资金来源。大病保险实行市州级统筹，以市州为单位统一资金管理，统一保障政策，统一组织实施，积极推进省级统筹。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不再额外向参保人员收取费用。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为当年城镇居民医保、新农合的参保人。按规定享受城镇居民和新农合基本医疗保障待遇资格的，同时享受大病保险待遇。

（二）保障范围。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用，是指剔除不予支付事项后实际发生的全部医疗费用，不予支付的事项由省级人力资源社会保障、卫生计生部门确定。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由人力资源社会保障、卫生计生部门根据实际情况确定。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

（三）保障水平。经基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险。起付标准可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。对发生的合规医疗费用支付比例不低于50%。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。全面实施提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作。

（四）服务流程。进一步完善信息系统，规范服务流程，实现基本医疗保险和大病保险医疗费用“一站式”结报。

1.省内就医。参保人员持卡（证）在省内定点医疗机构就医，住院发生的医疗费用由信息系统自动累加计算，出院时参保人员只结清个人负担部分，属于大病保险基金支付部分由大病保险承办机构按月与定点医疗机构结算。省内异地就医的参保病人，需按规定在参保地办理相关异地就医手续。

2.省外就医。已经实现跨省异地联网结算的医院，参保人员可以持卡（证）就医，住院发生的医疗费用只结清个人负担部分，属于大病保险基金支付部分由大病保险承办机构按相关规定流程与定点医疗机构结算；未实现异地联网结算的定点医疗机构，参保人员发生的医疗费用由个人现金垫付，出院后回参保地按规定报销。报销所需资料按城镇居民医保或新农合有关规定执行。

（五）资金监管

1.大病保险资金要按规定实行收支两条线，纳入财政专账核算和管理，封闭运行，除用于向大病保险承办机构大病保险资金账户划转资金外，不得发生其他支付业务。大病保险承办机构依据财务管理有关规定设立大病保险资金账户。各市州医保经办机构和大病保险承办机构自觉接受人力资源社会保障、卫生计生、财政和审计部门的监管，确保大病保险基金安全运行。

2.大病保险承办机构对属于大病保险资金支付的有关费用，应及时与定点医疗机构结清。同时加大对费用的审核力度，增加抽查病历的比例，使用智能审核系统进行全面审核等。定点医疗机构未履行医保服务协议的要按协议约定进行整改，情节严重的要暂停或终止协议，涉嫌违法的按照相关法律法规移送司法机关处理。

3.大病保险承办机构与定点医疗机构在即时结算工作中发生争议，双方协调难以达成一致意见时，各市州医保经办机构经过调查后根据相关规定作出处理。大病保险承办机构在理赔过程中，发现申请人申请不实或存在虚构事实、伪造票据等情况的，按相关法律法规及政策要求进行处理。

五、加强医疗保障各项制度的衔接

强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

六、规范大病保险承办服务

（一）支持商业保险机构承办大病保险。人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。各地原则上按照省统一制定的合同范本（由省医改办、省卫生计生委、省人社厅、贵州保监局联合印发），与中标的商业保险机构签署保险合同，并根据实际不断完善合同内容。

（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

七、强化实施保障

（一）加强组织领导。各市州人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，制定出台实施方案，确保2015年底前大病保险全面实施。

（二）落实相关职责。人力资源社会保障、卫生计生部门要按照本实施方案完善并出台大病保险实施办法；要加强对各地实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题；要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。民政等部门对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，要及时落实相关救助政策。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。审计部门要按规定进行严格审计。城乡居民医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革；要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（三）加强宣传解读。各级人力资源社会保障、卫生计生部门和医保经办机构、承办保险机构要加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。