关于印发《贵州省医疗责任保险实施方案（试行）》的通知
24.12.2014 12:31
本文来源: 计生委
中国保监会、 国家中医药管理局《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）等有关要求，结合我省实际制定了《贵州省医疗责任保险实施方案(试行)》,现印发给你们，请认真组织实施。 贵州省卫生计生委 贵 州 省 司 法 厅 贵州省财政厅 中国保险监督管理委员会贵州监管局 贵州省中医药管理局 2014年月 日 贵州省医疗责任保险实施方案（试行） 一、指导思想 以党的十八大和十八届三中、四中全会、省委十一次党代会和十一届四次全会精神为指导，全面开展医疗责任保险工作，建立医疗风险社会分担机制，完善医患纠纷第三方调解与医疗责任保险相结合的医患纠纷化解机制，进一步增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，切实维护正常的医疗秩序，保障医患双方的合法权益。 二、工作目标 通过医疗责任保险工作的开展，积极引导医疗机构和医务人员转变思想观念，提高风险防范意识，充分利用医疗责任保险和医患纠纷人民调解等第三方参与手段，化解医患矛盾，快速解决处理医患纠纷，帮助医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和服务水平，预防和减少医患纠纷和医疗事故的发生。 三、组织机构 建立联席会议制度，联席会议由省卫生计生委分管领导为主要召集人，省司法厅、省财政厅、贵州保监局、省中医药管理局分管领导为副召集人。各市、州卫生计生委（卫生局）、省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）、部分医疗机构为成员单位（见附件）。联席会议负责贯彻落实中央和省委、省政府关于医疗责任保险工作的决策部署，研究制定全省医疗机构参加医疗责任保险工作有关重大制度、政策，研究决定医疗纠纷人民调解工作中涉及医疗责任保险的有关重大问题和事项。 联席会议下设办公室，办公室设在省卫生计生委医政医管处，其负责人担任办公室主任，省司法厅基层工作指导处、省财政厅事业处、贵州保监局财产保险监管处、省中医药管理局医政处负责人担任副主任。联席会议成员单位派相关处（室）工作人员为办公室成员。联席会议办公室负责统保工作中相关疑难问题的协调与解决，处理医疗责任保险工作中的日常事务。 四、职责分工 （一）省卫生计生委、省中医药管理局。 负责组织、推动和督促全省各级各类医疗机构参加医疗责任保险；根据需要牵头在比选和考察遴选的基础上，确定保险经纪机构（根据履职服务情况，3年续签或重新遴选）；牵头招标遴选保险公司（原则上不超过5家并确定一家主承保公司，根据履职服务情况，2年续签或重新遴选）；指导各市（州）督促医疗机构参加医疗责任保险；为医疗纠纷人民调解工作推荐医学专家组成医学专家库。 （二）省司法厅。 负责对省医调委工作进行业务指导和监督；推荐法律专家组建评鉴专家库；协调人民法院支持医疗纠纷人民调解工作，做好调解协议的司法确认和纠纷的诉讼调解，组织协调基层司法部门对各级医调委工作给予支持；组织开展医疗纠纷人民调解员的业务调解技能培训。 （三）省财政厅。 加大对医疗责任保险的支持，确保医疗责任保险充分发挥医疗风险分担作用，按照规定适当安排省级医调委工作补助经费和人民调解员补贴经费。 （四） 贵州保监局。 负责对项目参与的保险机构进行监督管理，督促其依法、规范经营，维护正常的保险市场秩序，保护投保人和被保险人的合法权益。 （五） 省医调委。 负责医患纠纷的调查、评估、调解、处理和提出医患纠纷的防范建议，主动引导将纠纷解决由院内转移至院外；建立全省医学、法医学、法学等专家库，管理及规范专家库建设，加入全国多地专家协作网，实现全国专家互助资源共享；指导各市（州）、县（市、区、特区）医疗纠纷人民调解委员会工作，统一调解流程、评鉴标准，建立专职专业队伍。 五、主要工作 （一）组织保险调研 省卫生计生委牵头组织全省医疗机构保险调研工作，调研内容主要是全省医疗机构和医务人员、保险、医疗纠纷赔偿等情况，对调研结果进行统计和分析，为保险方案设计提供真实基础信息及技术支持。联席会议根据工作需要设计医调委、保险机构等组织之间运行的制度框架及运行模式，指导保险机构设立承保、理赔服务中心。 （二）设计保险方案 1 、设计原则 遵循“政策引导、政府推动、属地管理、市场运作、保本微利”的原则，根据调研情况进行论证，结合贵州实际，设计、制定符合贵州医疗机构实际需求且切实可行的保险方案，为全省医疗责任保险打下坚实基础。 2 、医疗责任保险基本内容 （1）保险人。保险人是指通过招标或竞争性谈判方式确定的贵州省医疗责任险统保项目的承保者。 （2）投保人和被保险人。贵州省行政区域内依法设立，取得《医疗机构执业许可证》的各级各类政府办医疗机构。 （3）保险责任。被保险人（医疗机构、医务人员）在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因不当或过失造成患方不满或损害，患方或其近亲属及代理人向被保险人提出损害赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任（法律、行政责任按相关规定执行），保险公司按照保险合同约定负责赔偿。 具体保险责任、责任限额、除外责任、免赔额、责任承担方式等内容由省卫生计生委与全省医疗机构代表在相关机构协助下与承保公司谈判商定，并在保险协议中载明。 （4）保险费率。医疗责任保险条款、费率应按照“公平公正、保本微利”的原则厘定，并依法报经保险监督管理机构审批或备案。 （5）保费负担。参保医疗机构的保险费用从医疗风险基金中列支，医疗机构不得因参加医疗责任保险而提高现有收费标准或变相增加患者负担。 （6）投保方式及流程 1）集中收集投保信息数据。为确保投保工作顺利进行，全省医疗机构投保信息数据应在投保前集中收集，其中省直医疗机构投保信息数据由省卫生计生委负责收集；其他医疗机构投保信息数据由各级卫生计生行政部门以辖区为单位收集，逐级汇总后报联席会议办公室并对投保信息数据进行统计研判。 2）填写投保单。联席会议办公室负责向承保服务中心提供参保医疗机构投保信息数据。承保服务中心根据数据信息向参保医疗机构发送《投保/续保通知书》及投保单。医疗机构在收到《投保/续保通知书》后，如实填写投保单并提供必要的投保资料加盖投保医疗机构公章。承保服务中心负责审核相关投保资料。 3）保费缴纳、出单。承保服务中心收到参保医疗机构的投保资料后，负责向医疗机构发出《承保确认函》和《保费缴纳通知》。《保费缴纳通知》作为医疗机构支付保费的凭证。各参保医疗机构收到《保费缴纳通知》后，应在规定时间内将保险费一次性划拨至全省医疗机构保险费专用账户，并将保费支付凭证以传真或电子邮件的形式发送至承保服务中心，由承保服务中心确认医疗机构保费支付情况后，统一转交支付凭证。主承保公司据此出具保单和保费发票，并将正式保单及发票通过承保服务中心或其他方式送达医疗机构。 3 、理赔程序 （1）出险报案 医疗机构出险后应及时向理赔服务中心（全省统一客户服务电话）报案，理赔服务中心应详细记录并立案。由各级医疗纠纷人民调解委员会转报案的，理赔服务中心应视同出险医疗机构报案。 （2）定责核损 1）理赔服务中心理赔人员前往现场了解情况，收集索赔材料，并上报主承保公司进行审核，主承保公司应当按照规定对保险责任及时进行核定，并将核定结果通知被保险人和参加共保的其他保险公司。 2）对索赔金额在1万元以内（含1万元）的医疗纠纷，医疗机构应及时通知理赔服务中心，在理赔服务中心及其相关人员参与下由医患双方自行协商解决；承保公司按协商结果在合同约定的范围内进行理赔。对索赔金额在1万元以上的医疗纠纷，应当通过医疗纠纷人民调解委员会调解；索赔金额在10万元以上的医疗纠纷，原则上应经医疗事故鉴定等途径进行责任认定。 3）医患双方无法就事故的性质和处理方案协商一致的，可委托医疗事故鉴定机构对事故发生的性质作出鉴定。在有医疗事故鉴定结论基础上提出处理意见并达成调解协议的，承保公司依据该调解协议在合同约定的范围内进行赔偿。 4）医患双方申请医调委调解的，医调委应及时通知理赔服务中心，保险机构可经医疗机构委托作为代理人全程参与调解。医患双方依法达成调解协议的，承保公司依据调解协议在保险合同约定的范围内进行赔偿。 5）医患双方一方当事人向人民法院提起民事诉讼的，医疗机构应及时向理赔服务中心报案，理赔服务中心应提供诉讼案件专业指导，保险机构可以参与调解和协助抗辩，依据法院的调解或裁决在合同约定的范围内承担保险责任。 6）保险公司应当根据医疗责任保险合同的约定承担保险责任。属于保险合同约定责任和限额范围内的，保险公司应当按保险合同约定及时、足额支付赔款。 4 、赔款支付 对属于医疗责任保险范围内的责任，在患方与参保医疗机构达成赔偿协议后，承保公司应在约定的期限内依照医疗责任保险合同履行赔偿义务，将赔款支付给医疗机构或根据医疗机构书面授权将赔款直接支付给患方。 （三）组织保险采购 由省卫生计生委牵头并在相关机构的协助下，按照《政府采购法》的有关规定，采用招标或竞争性谈判方式选定省内多家保险公司组成共保联合体，选择其中偿付能力强、服务优质的保险公司作为主承保公司，统一负责全省医疗责任保险的承保、理赔事宜，各共保成员按照承保份额承担相应的责任和义务。 （四）实行报告制度 理赔服务中心应当按季度汇总、分析医患纠纷出险情况及理赔情况，每季度首月5日前向联席会议办公室提交报告。 六、实施步骤 2014年12月31日，省卫生计生委组织完成委直属医疗机构的投保工作；各市、自治州卫生计生委（卫生局），贵安新区卫生计生局，仁怀市、威宁县卫生和食品药品监督局组织完成辖区内三级公立医院的投保工作。 2015年6月30日前，各市、自治州卫生计生委（卫生局）组织完成辖区内二级公立医疗机构的投保工作。 2015年12月31日前，各市、自治州卫生计生委（卫生局）组织完成辖区内基层公立医疗机构的投保工作。 同步推进各级各类医疗机构参加医疗责任保险，积极引导企业、社会资本等举办的医疗机构参加医疗责任保险。 七、保障措施 （一）各级卫生计生、司法、财政、保险、中医药管理等部门要充分认识做好医疗责任保险工作的重要意义，切实加强组织领导，积极争取当地党委、政府的支持，成立由各相关部门参加的医疗责任保险组织机构，形成齐抓共管、联动协作、共同推进的工作局面。要积极协调当地政府有关部门，争取医疗责任保险制度建设、医疗纠纷调解等方面的政策支持，要坚持政府引导、有序运作的原则，为医疗责任保险的可持续发展创造良好的环境。 （二）各级卫生计生行政部门要高度重视医疗责任保险统保工作，要发挥行政引导职能，积极配合摸底调研、政策制定，推动辖区内医疗责任保险工作，督促辖区内医疗机构按要求投保。要将医疗责任保险投保情况纳入医药卫生体制改革、“平安医院”考核体系，并作为医疗机构医疗质量安全和等级评审工作的考核内容。 （三）各级司法行政部门要尽快指导设立本级医调委，认真履行医患纠纷人民调解工作职责，为医疗责任保险理赔工作提供客观公正的依据，并协调当地法院及时对调解协议进行司法确认。 ( 四）各级财政部门要加大对医疗责任保险的支持，按照《财政部、司法部关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见》（财行〔2007〕179号），根据当地经济社会发展水平和财力状况，适当安排本级医调委工作补助经费和人民调解员补贴经费。确保医疗责任保险充分发挥医疗风险分担作用。 ( 五）各级医疗机构要积极配合医疗责任保险的摸底调研、政策制定。要切实加强医疗事故防范工作，不断提高医疗服务质量和诊疗水平，保障医疗安全。大力开展宣传，努力提高医务人员的风险意识和责任意识，切实组织好本机构和医务人员的投保工作。要建立医疗质量安全事件责任分担机制，发生医疗损害的，要将相关责任与医务人员的考核、奖惩挂钩，提高医务人员的责任意识。 （六）各级医调委要按照工作职责，根据属地管理原则，对辖区内医患纠纷进行调解。对医疗机构在诊疗、护理过程中存在的制度、管理、服务等方面的问题，及时向纠纷医院反馈；对于具有共性或典型意义的案例应及时向属地卫生计生行政部门反馈，提出改进建议。进一步完善科学有效的医疗质量评价体系，降低医患纠纷的发生率。在调解医患纠纷过程中，对重大案件要引导医患双方申请司法确认，巩固调解效果；适时引入法律援助机制，协助患方依法维权。建立健全诉调对接机制，必要时主动及时导入诉讼程序。 （七）保险机构要定期开展保险案例回顾，根据医疗机构风险状况进行保费浮动调整；逐步扩大保险内容和范围，满足医疗机构多样化、多层次的保险需求；以医疗纠纷人民调解协议等为依据，简化理赔手续，及时高效理赔，优化理赔流程，提升服务能力和水平。要加强与卫生计生行政部门、医疗机构、医调委等单位的沟通合作，切实加强服务创新，提高理赔效率，促进医疗责任保险工作有序、有效实施，做好与各级医调委的理赔对接工作。 附件： 贵州省医疗责任保险联席会议成员名单 贵州省卫生计生委 贵州省司法厅 贵州省财政厅 贵州保监局 贵州省中医药管理局 贵阳市卫生计生委 遵义市卫生计生委 六盘水市卫生计生委 安顺市卫生计生委 毕节市卫生计生委（卫生局） 铜仁市卫生计生委 黔东南州卫生计生委（卫生局） 黔南州卫生计生委 黔西南州卫生计生委 贵州省人民医院 贵阳医学院附属医院 遵义医学院附属医院 贵阳中医学院第一附属医院 贵阳中医学院第二附属医院
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