大病保险：中国式制度创新的故事

　　 导语：

　　十九大宣示了中国共产党和中国人前所未有的自信。这种自信并不是抽象的，而是反映在治国理政、社会生活、民生保障的方方面面。

　　世界最权威的医学期刊《柳叶刀》于10月14日刊登题为《中国“大病保险制度”创新值得借鉴》的文章，称赞中国的医改经验。

　　医改是世界难题，被称为社会政策的珠穆朗玛峰。中国的大病医保，从2012年开始试点，目前已经覆盖了十多亿人口。而美国，作为世界第一经济大国，为实现全民医保已奋斗了将近一个世纪。

　　2008年，中美几乎同时启动医改，时任美国总统奥巴马希望为4700万没有医保的人口提供保障，但特朗普政府上台后就立即废除了奥巴马医改法案。

　　世界卫生组织总干事陈冯富珍表示，中国医改已成为全世界医改的样板。中国不仅在高铁、基建等硬件领域有自身的优势，在推动改革、改善民生方面的优势也逐步体现了出来。尽管中国医改还有很长的路要走，但大病保险制度推行之快、覆盖之广、群众感受之深，体现了中国的制度优势，增添了中国道路的说服力。

　　一、问题导向，以人民为中心

　　习近平总书记说：“人民对美好生活的向往，就是我们奋斗的目标”。这就是中国改革的基本方法论。

　　2009年，中共中央、国务院做出深化医改的部署，由孙志刚同志担任国务院医改办主任，专务医药卫生体制改革。新的医改办组成后，首先按照2009-2011年医改的总体部署，推进基本医保、基层医疗卫生机构建设、公共卫生服务均等化、建立基本药物制度等工作，取得了明显成效。

　　医改办在推进基层医改过程中发现，在看小病的问题基本解决后，因大病致贫、因大病返贫的问题仍比较突出，解决看大病贵是群众最关心的问题。当时虽然有了基本医保和新型农村合作医疗，但由于筹资水平有限，总的报销比例只有40%左右。如果患了特大疾病，家庭负担仍然会很重。为解决这个问题，出台城乡居民大病保险被迅速提上了议事日程。

　　对中国这样一个发展中国家，能不能为居民提供较高水平的大病医保，很多人是怀疑的：大病保险的钱从哪里来？在基本医保之外再举办一个大病医保，交给谁来管理？由于大病的费用通常都很高，甚至是“无底洞”，如果出现财务风险怎么办？

　　纵观当今各发达国家，英、法、德等国实现全民医保用了半个多世纪，美国至今没有全民医保。世界知名医改专家、哈佛大学教授William Hsiao（萧庆伦）说，美国是世界上医疗费用最高的国家，政府对利益集团的妥协退让，使得医改难以触及根本问题。而同西方国家的医改受到党派政治、利益集团掣肘，不停“翻烧饼”相比，中国的改革能够从人民利益出发，集中力量办大事，迅速而持续地推进。

　　二、从群众中来，到群众中去

　　在基本医保的基础上再举办大病保险是新事物。中国没有先例，世界上也没有现成方案。在这种情况下，中国共产党特有的群众路线和民主集中制的优势就发挥出来了。中国共产党有一支从基层摸爬滚打上来的队伍，其善于调查研究，从群众中汲取智慧，也善于把基层分散的探索进行提炼，上升为科学的理论，再转化为群众自觉的行动。

　　当时，设计大病保险方案面临这几个难点：第一，谁出钱？政府拿钱，负担太重；让老百姓掏钱，不符合改革的目标。第二，怎么报销？如何确定“大病”的保障范围，既能让群众受益，又风险可控。第三，谁来经办？商业保险的管理效率高，但西方国家的事实表明，商业保险公司追求利润，往往会拒绝老弱病残、重大疾病的参保者，这恰恰和大病保障的目标相矛盾。

　　大病保险似乎是一个无解的难题。

　　为了找到突破口，医改办开展了全国范围的大调研。凡是基层有新经验、新做法的地方，都亲自前去调研。经过调研，发现基层探索大病保险的做法各不相同：有的从基本医保基金或者结余中切一部分，向商业保险公司购买大病保险；有的让居民个人再多缴一定费用，投保商业保险；有的是政府机构直接经办，有的是商业保险公司经办……

　　在上述各地的模式中，有的仅仅委托商业保险公司经办，但是没有对报销标准做出规定，群众难以受益。有的要居民额外缴费购买商业大病保险，这种做法是西方国家主流的模式，但会加重居民负担。因此，上述做法没有被主管部门采纳，而是强调在政府、商业保险、医院三者的博弈中，要通过制度设计，让患者得到最大利益。例如在调研中，一家保险公司举例说，某位病人抗生素使用过量，公司在理赔时当即扣减其起付金额6000多元，医改办负责人表示，“这明明应该让医院受罚，现在却是病人承担了损失！监督方向不对”，并要求这种情况下不能“卡”病人，而是通过加强对医院的监督来解决。

　　经过在各种方案中反复比选、精心设计，集合各地做法的优点，全新的大病保险制度的框架和细节逐渐清晰起来。其主要特点是：由基本医保基金及其结余中划出一部分，举办大病保险，大病保险的报销范围和标准等由政府确定，但委托商业保险公司经办并对商业保险公司进行严格监管。

　　可以说，最后形成的模式，来自实践但又高于实践，体现了中国改革顶层设计的意义：有集中统一的政治体制，同时又鼓励发挥地方的积极性。这样既可以充分开展政策试验，又能够博采众长，创造出新的制度。

　　经过精心的制度设计，大病保险制度从2012年8月起开始逐步推广，至今已覆盖10.1亿人，超过1100万居民直接受益，其中60%是农村居民。对于重特大疾病，实际报销比例达到70%至80%，能够有效缓解重大疾病患者的负担。加上医疗救助等政策，过去“一人得病、几代受穷”、“辛辛苦苦奔小康，得场大病全泡汤”的状况得到了极大改观。和推行家庭联产承包责任制、废除农业税一样，大病保险成为中国共产党得民心的重要法宝。基层干部普遍反映，农民有了大病保险，农村就稳定了，大病保险把习总书记的关心送到了广大农牧民的心坎上。

　　三、社会主义和市场机制的融合

　　大病保险是中国特色社会主义在走向新时代中孕育出现的，体现了新时代中国特色社会主义的基本方略。大病保险制度的精髓在于：既体现社会主义的公平正义原则，又发挥市场机制的作用，既提高了效率又避免了西方商业保险存在的问题。这种制度的特点是：

　　 ——保障全体参保居民。 大病保险不需要居民额外出资购买，参加基本医保的全体城乡居民即自动参加大病保险，这相当于在基本医保基础上，再加筑一层普惠性的商业保险。

　　 ——优先保大病。 这回应了老百姓最迫切的需要，抓住了关键，抓住了民心。

　　 ——避免“灾难性医疗支出”。 “灾难性医疗支出”是指超过家庭收入（扣除食品支出）40%的医疗支出，而无论具体是什么疾病，这相比于基本医保是一大突破。

　　 ——扩大报销范围。 大病发生的费用，往往都要突破基本医保目录，实际报销比例只有40%-50%。大病保险的报销范围突破基本医保目录，治疗需要的合规费用均可报销，实际报销比例可以达到70%以上。

　　 ——资金由医保基金支出。 优先使用医保基金结余和部分医保基金，不额外增加群众负担。

　　 ——商业保险公司承办。 大病保险由商业保险公司承办，以发挥其机制灵活、服务规范的特点。同时，加强对商业保险公司的监管，报销范围、报销比例、核算办法等政策由政府制定。

　　在西方国家，商业保险往往容易成为全民医保的一种破坏性力量，其把收入高、身体好的“优质客户”挑选出来，而把负担重的老弱病残留给国家和社会，大量保险金转化为保险公司的利润，而没有用于患者的报销。比如美国的商业保险行业就形成了巨大的利益集团，阻碍了政府发展基本医保、控制医疗费用的努力。而中国创造性地把基本医保和商业保险衔接融合起来，越来越多的国家认为，这种模式值得借鉴和推广。

　　以小见大，大病保险的例子，很好地诠释了社会主义市场经济的精髓——既发挥社会主义制度的优势，同时又发挥市场竞争在提升效率方面的作用。在中国共产党领导下，对制度进行顶层设计，既坚持社会主义基本制度，同时又吸收发达国家的优秀成果和现代化的管理手段，创造了一种崭新包容的发展模式。

　　四、政治优势与执行力

　　大病保险从试点到今天，正好是十八大到十九大的五年。大病保险制度取得明显成效的过程，也是十八大以来习近平总书记带领全党进行的“具有许多新的历史特点的伟大斗争”的一部分。正是坚持以人民为中心的发展理念、坚决反对腐败、加强党的建设，才能够扎实推动这样一项涉及十多亿人口的改革。

　　从地方层面看，安徽省是我国推行基层医改的先行地区，推行改革初始正值全球金融危机之后，在经济下行压力下医改推进难度很大。而安徽省在全国率先喊出“把医改作为党的政治责任”和“一把手亲自抓”的口号，综合使用思想动员、包保责任制、督查督导、纪律检查、解剖“麻雀”、舆论宣传等手段，只用了几个月时间，就在全省基层医疗卫生机构逐步建立了公益性体制机制，实行了全新的药品采购制度，整顿了药品流通领域的灰色地带，从而充分显示了中国制度和体制的执行力。

　　从中央层面看，在酝酿大病保险政策过程中，也曾有一些部门担心风险过大，对动用基本医保基金的结余补偿大病患者和由商业保险公司经办表示疑虑。对此，医改主管部门首先发挥改革“试点先行”的办法，通过试点，对成本和费用进行精确测算，验证了制度设计的准确性，再通过协调调动各部门，经过艰苦努力，最终促成了政策出台，覆盖了广大居民。

　　正如《柳叶刀》称赞中国大病保险的创新一样，中国的医改、中国的发展道路，必须走一条新路才能取得切实成效，也才能对人类有更大的贡献，这也就是十九大报告提出的新时代、新思想内涵所在。中国前进的浪潮浩浩荡荡、不可阻挡，大病保险制度作为时代大潮中的一股洪流，实实在在体现着中国特色社会主义的优越性，其在未来发展完善中必将折射出中国制度、中国道路的更大光芒。（初昕 瞭望智库观察员）