大病保险报销流程有讲究：省外就医需先行垫付
嘉宾杨梅（中）、蒋瑶（右）正在交流
本报讯 昨日，贵州省人社厅医保处处长杨梅、贵州省卫生计生委基层卫生处主任科员蒋瑶做客本报星期天特别服务热线，针对贵州省政府办公厅日前印发《贵州省全面实施城乡居民大病保险方案》的相关问题，与读者进行了互动交流。
据嘉宾杨梅、蒋瑶介绍，2015年11月30日，贵州省政府办公厅印发《贵州省全面实施城乡居民大病保险方案》。方案提出，今年年底，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称城乡居民基本医保）参保人群。
该方案规定，经城乡基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险。起付标准可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。对发生的合规医疗费用支付比例不低于50%。
根据要求，我省大病保险实行市州级统筹，以市州为单位统一资金管理，统一保障政策，统一组织实施，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不再额外向参保人员收取费用。此外，根据城乡居民收入变化情况，将建立动态调整机制，并实现基本医疗保险和大病保险医疗费用“一站式”结报。
在报销流程方面，省内省外有差异。省内就医是即时结报：实现即时结算的统筹区，参保人员在省内定点医疗机构就医，住院发生的医疗费用由信息系统自动累加计算，出院时参保人员只需结清个人负担部分。属于大病保险基金支付部分，由大病保险承办机构按相关规定流程与定点医疗机构结算。未实现即时结算的统筹区，对大病保险基金支付部分，由参保人员现金垫付，再到大病保险承办机构报销。
省外就医需要垫付：患者需在参保地办理转诊转院手续。已实现跨省异地联网结算的医院，参保人员可以持卡(证)就医，住院发生的医疗费用只结清个人负担部分。属于大病保险基金支付部分由大病保险承办机构按相关规定流程与定点医疗机构结算。未实现异地联网结算的定点医疗机构，发生的医疗费用由参保人员现金垫付，出院后回参保地按规定报销。手工报销所需资料一般为加盖公章的出院小结、疾病证明书、发票原件以及住院明细清单等。
（本报记者 张鹏）
互动问答
大病保险最低可报50%
读者：我孙子患了白血病，在省外花了90余万元钱，此前通过城镇居民基本医疗保险报销过，现在可以参加大病保险报销吗？
嘉宾：可以。大病保险是城乡居民大病保险的简称，它是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保障制度的延伸和拓展，是对大病患者发生的高额医疗费用予以进一步保障的一项新的制度性安排。
通俗来说，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗是“第一重保障”，城乡居民大病保险是“第二重保障”。针对参保人患高额医疗费大病，经基本医疗保险报销后需个人自付费用，超过一定额度，大病保险根据自付费用的多少进行50%以上的报销。
怎样算大病
要综合判定
读者：我今年40多岁了，患上了先天性心脏病，是不是只有很严重的病才算大病？
嘉宾：这位读者对“大病”的理解和表述有误。大病保险方案里所指的“大病”并不是一个医学上病种的概念，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险有个重要的目标，就是要防止家庭发生灾难性医疗支出。
什么叫家庭灾难性医疗支出呢？借鉴世界卫生组织的概念，就是当一个家庭中用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%，就认为这个家庭可能发生家庭灾难性医疗支出。
如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。城乡居民大病保险制度的实施，就是对参保的城乡居民发生的高额医疗费用进行合理的报销。
24种重大疾病
纳入保障范围
读者：我是花溪区的一名农民，此前患了肺癌，新农合报销了80%的费用，其余费用大病保险可以报销吗？
嘉宾：可以。2011年起，我省启动儿童白血病、儿童先心病重大疾病试点工作，2012年实现全省覆盖，同时进一步扩大试点病种范围。到了2014年，全省共保障覆盖包括儿童两病、妇女“两癌”、肺癌等在内的24种重大疾病，新农合限定费用内的报销比例提高为80%。
因此，24种重大疾病是为减轻参合重大疾病患者就医负担而实施的制度，是属于新农合的组成部分，对于患者个人自付部分达到大病保险规定标准的，可进行大病保险报销。举例来说，如果治疗花了25万元钱，新农合报销了20万，剩余5万元钱可进入大病保险程序。
异地就医
需办理相关手续
读者：我在铜仁思南人，长期在贵阳居住，由于没有办转院手续，在贵阳一家私立医院治病后，老家新农合不能报销，可以通过大病保险报销吗？
嘉宾：不能。大病报销是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保障制度的延伸和拓展，虽然报销范围有所扩宽，但在报销程序上，新农合不能报销的，大病保险也不能报。
如果读者长期异地居住，应到当地和合医办办理长期异地就医手续，并根据手续到指定的医院进行治疗，这些医院可以“一站式”报销。临时异地就医的，除急诊抢救外，都要出具转院证明，并到指定医院就医才能报销。
此外，嘉宾特别提示，通常来说，每年9月至次年3月是城镇居民的集中参保缴费时间，而新农合每年集中参保缴费时间一般是10月至12月（部分地方放宽到次年2月）。
居民应按照规定期限完成参保缴费手续，一旦脱保，次年的基本医疗保险和城乡居民大病保险都将会被取消。
本报记者 张鹏
延伸阅读
全省大病保险
补偿已超8亿元
嘉宾蒋瑶介绍，2003年试点初期，我省首先在息烽等8个县启动了新农合试点工作，113万农民参加了新农合，参合率为49%。截至2015年11月底，全省参合农民达3292.33万人，参合率达99.12%，占全省三块医保参保人数的86%。
同时，筹集基金也从2004年的5092万元上升至148.15亿元，筹集基金报销封顶线从2009年的5万提高到2015年的20万，政策内报销比例达75%以上，均保持在全国前列水平。
嘉宾杨梅表示，城镇居民医保制度从2007年开展试点，2009年全面建立覆盖城镇非就业人群的城镇居民基本医疗保险制度。2015年11月底，全省城镇居民医保参保人数499万人，二级以下医院城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例从启动之初的40%左右，提高到70%左右，将近20种需长期门诊治疗病种（如原发性高血压等）的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，平均报销比例在70%以上。
2013年，我省选择贵阳市、毕节市、黔西南州三个地区作为城乡大病保险试点地区，同时选择六盘水市和铜仁市作为新农合大病保险试点市州。截至2015年11月，大病保险已累计为15.37万人次支付大病补偿金8.11亿元，平均减轻每位患者医疗费负担5277元，大病保险赔付金额占医疗总费用的比例约为14.46%。
大病报销比例
各市州有区别
我省城乡大病保险实行市州级统筹，各市州从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，为每一位参保人员购买大病保险。各市州参保人数不同，统筹的资金也不一样，因此保障水平也有差异。
从2015年我省各统筹地区出台的方案来看，城镇居民大病保险各地起付标准在5000元到15000元不等，支付比例按照费用分段报销，一般在50%-75%之间，年度最高报销在10-15万元之间；新农合大病保险起付标准在5000元到7000元之间，分段报销比例在50%-90%之间，年度最高报销从10万起，不设封顶。
此外，同一个市州，城镇居民和新农合参保人的报销起付线、保险比例等也不相同。以贵阳为例，2015年贵阳市城乡居民大病保险实行“超额累进，分段计算”。其中，城镇居民报销起付线为1.5万元，医疗费用在15000至60000元的，报销比例为50%，60001元至90000元为55%，90001元以上为60%，年度最高报销封顶线为12万元；新农合参保人的大病报销起付线为7000元，医疗费用在7000-20000的，报销比例为50%，20001-40000元报销60%，40001元以上的报销70%，且年度报销不设封顶线。 张鹏